UNIVERSIDAD:	UNIVERSIDAD NACIONAL DE ENTRE RIOS	
		
Unidad Académica:	<uacad>    	
SOLICITANTE	
Apellido:	<apellido>    	Nombres:	<nombres>    	
		
C.U.I.L. / C.U.I.T.:	<cuil>    	
		
EMAIL		
ACTIVIDAD DOCENTE	
Dedicación docente:
(marcar con una X)	EX	 	SE	 	SI	 			
				
Asignatura:	     	Código:	     	
				
Asignatura:	     	Código:	     	
				
Asignatura:	     	Código:	     	
Participación personal en el dictado de clases	
Horas Semanales:	   	Nro. de Semanas:	   	
	
Certificación de la Actividad Docente por la Secretaría Académica de la Facultad	
Firma:		Aclaración:		
Cargo:		Fecha:		/		/		
DEDICACIÓN A LA INVESTIGACIÓN (marcar con una X)	
1	 	2	 	3	 	
PROYECTO DE INVESTIGACIÓN ACREDITADO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO EN EL AÑO 2011	
Título:	     	
						
Código:	     	/	     	Director:	     	
	
PERÍODO POR EL QUE SOLICITA EL INCENTIVO	
desde:	  	(día)	  	(mes)	2011	hasta:	  	(día)	  	(mes)	2011	
	
La información consignada en esta Solicitud tiene el carácter de Declaración Jurada. Autorizo su verificación cuando la Universidad o la Secretaría de Políticas Universitarias lo consideren pertinente	
Lugar:		Fecha:		/		/		
		
Firma del Investigador: